内分泌时间世界防治肥胖日：对于肥胖你了解多少？

随着物产丰富，宅家、美食模式开启，想必我们每个人的 BMI 指数都有所进级。大街小巷胖胖随处可见。但就算肥胖指数相同，肉肉分布却可能不同，故胖胖也有分型。
如何做到科学减肥，可谓是一个千古难题。今天是「511 世界防治肥胖日」，大艺大夫和您聊聊胖胖的那些事。
肥胖概念知多少
肥胖（obesity）：由于体内脂肪的体积和（或）脂肪细胞数量的增加导致的体重增加，或体脂占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪，通常用体质指数（body mass index, BMI体质指数 = 体重（kg） ÷ 身高2(m2)）进行判定。

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目前我国成人 BMI 的切点为：18.5≤BMI2为正常体重范围， 24≤BMI2为超重， BMI≥28 kg/m2为肥胖。国外对肥胖分级标准为：轻度30.0~34.9 kg/m2 ，中度35.0~39.9 kg/m2 ，重度≥40 kg/m2 ， BMI2为低体重。
儿童肥胖（childhoodobesity）：WHO 推荐以身高标准体重法对儿童肥胖进行判定，同等身高、营养良好的儿童体重为标准体重（100%）， ±10% 标准体重的范围为正常。 >15% 为超重， >20% 为轻度肥胖， >30% 为中度肥胖， >50% 为重度肥胖。

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肥胖分型知多少
肥胖病理生理分「型」
肥大性肥胖：只有脂肪细胞贮积脂肪量增多，但脂肪细胞数目增加不明显，其特点为肥胖常从中年时期开始，脂肪堆积在身体中央（躯干）部位。
增殖性肥胖：是指脂肪细胞数目增加，其特点是肥胖从儿童期开始，青春发育期进一步加重肥胖，到成年可同时伴有肥大性肥胖。
健康性肥胖：指个体有超重或“肥胖样”表型，但心血管指标正常。
肥胖的临床分型

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腹型肥胖：又称中心型肥胖，我国定义腹型肥胖的最新标准为，男性腰围大于 90 厘米，女性腰围大于 85 厘米；腰围大于臀围，腰臀比=腰围/臀围：男性 WHR 大于 0.9 ，女性 WHR 大于 0.8 。多余的白色脂肪主要分布于腹部，尤其是腹部、皮下、网膜和内脏器官。苹果型身材、男性多见（大肚子、小细腿）。
周围型肥胖：其多余的白色脂肪主要分布于髋部、大腿和下部躯干的皮下，体态呈鸭梨型，多见于女性。（屁屁大、腿腿粗）
混合型肥胖：兼有中心型肥胖和周围型肥胖的特征；
中心型肥胖发生代谢综合征、糖尿病、高血压、冠心病、血脂异常、脑血管病的风险高于周围型肥胖和混合性肥胖者。
曲伸教授及其团队(上海市第十人民医院)将胖胖分为四种类型
白胖子（代谢正常型肥胖）：皮肤白润，体型均匀，皮下脂肪增多但分布基本正常，各项代谢指标及激素分泌正常。
这类胖胖可以通过改变生活方式和科学减重以防止体重增加带来的物理性损伤，如关节炎症，心肺功能负担加重。
黄胖子（低代谢型肥胖）：皮肤萎黄无弹性、无光泽；脂肪分布多以腹型肥胖为主；低代谢率、低激素水平，可伴有严重脂肪肝和其他代谢异常。精神萎靡、气血均乏。
如甲减、性激素减退的病人，必须补充相应的正性激素，促进器官功能，调节肠道功能紊乱，纠正患者的营养失衡状态，避免节食和过度运动带来的继发损害。

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红胖子（高代谢型肥胖）：多为红胖血瘀之人，血供丰富、皮肤菲薄，体表可见紫纹及毛细血管增生等；脂肪分布以内脏脂肪为主，代谢率高、激素水平偏高，易发生高血压及心脑血管疾病。俗称「肥贵人」。
如库欣综合征，需要抑制其兴奋性，抑制食欲，增加有氧代谢，有必要时要抑制正性激素水平的分泌对器官功能的损伤。
黑胖子（炎症代谢型肥胖）：皮肤色素沉着（黑棘皮病多见）、皮厚肉多；脂肪肌肉均丰富；代谢率高，常伴有高胰岛素血症、高瘦素血症，及高尿酸等炎症状态。力大易饥，俗称「肉人」。
此人群可发生餐前低血糖，甚至最后发生糖代谢异常和糖尿病。改变饮食结构，抑制食欲，降低激素水平，可使肥胖逆转。
肥胖检查知多少
1．人体测量：
（1）必选项目：身高、体重、腰围、臀围。
（2）可选项目：胸围、颈围、上臂围、下臂围、大腿围、小腿围、皮褶厚度。
（3）测量条件和测量方法：详见 WS/T424-2013 人群健康监测人体测量方法。
2．人体成分检测：
主要检测项目包括：体脂率、体脂肪量、内脏脂肪、肌肉量、基础代谢等。
3．实验室及仪器检查：
血压、血糖（空腹及餐后）、糖化血红蛋白、血脂、肝脏 B 超及肝功能检查、血尿酸指标等，必要时进行肥胖相关基因、激素六项、甲功、妇科超声、维生素、微量元素、脂肪酸（ω-6/ω-3）比例及炎性因子、肠道菌群测定。
肥胖危害知多少

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胖胖们给人们的印象乐观、呆萌可爱、忠厚老实。但胖胖心里面苦！
长期的体重肥胖给胖胖们带来很多苦恼和危害，长期肥胖可合并黑棘皮病、高血压、代谢综合征、血脂异常、糖耐量异常、糖尿病、高胰岛素血症、冠心病、脑血管病、特发性颅高压、白内障、睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝、胆石症、胰腺炎、骨关节病、高尿酸血症、痛风，还在有肥胖相关性肿瘤，肠癌、前列腺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾癌等等。
肥胖治疗知多少
1.1 限能量平衡膳食（calorie-restricteddiet, CRD）
一类在限制能量摄入的同时保证基本营养需求的膳食模式，其宏量营养素的供能比例应符合平衡膳食的要求。目前主要有三种类型：（1）在目标摄入量基础上按一定比例递减（减少 30%~50%）；（2）在目标摄入量基础上每日减少 500 kcal 左右；（3）每日供能 1000～1500 kcal 。

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1.2 高蛋白膳食
蛋白质的供给量一般为占供热比的 20% 以上，或至少在 1.5 g/kg 体重以上。
对于单纯性肥胖以及合并血脂异常者采用高蛋白膳食较正常蛋白膳食更有利于减轻体重及改善血脂情况；并有利于控制减重后体重的反弹；合并慢性肾病患者应慎重选择高蛋白饮食。
1.3 轻断食膳食模式也称间歇式断食（intermittent fasting）
5︰2 模式，即 1 周内 5 天正常进食，其他 2 天（非连续）则摄取平常的 1/4 能量（女性约 500 kcal/d ，男性 600 kcal/d）的饮食模式。

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1.4 地中海饮食
是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国，以大量植物性食物(蔬菜水果、五谷杂粮) ，适量鱼或禽类肉、奶制品，少量红肉、甜品，及以橄榄油作为主要膳食脂肪来源的饮食风格。它不仅是一种饮食习惯，还是一种生活方式，坚持锻炼，经常与亲友一起活动，聚餐。分页标题

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地中海饮食
1.5 生酮饮食法
是一种脂肪摄入比例高（70% ～75%）、蛋白质摄入比例中等（20% ～27%）、碳水化合物摄入比例极低（3% ～5%），的饮食方法。其本质是促使人体产生酮体，帮助快速减脂。它是一种营养素极不均衡的饮食方式，应在专业的营养师指导下均衡饮食。

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2. 运动
运动对减肥的影响取决于运动方式、强度、时间、频率和总量。有氧运动每周 150 min 以上（每天 30 min 以上）；更高强度的体力运动每周 200~300 min 并长期坚持 1 年以上以维持体重下降及防止减重后的体重反弹。
专家推荐：饮食结合运动（有氧运动结合抗阻运动）的减重效果更加显著。

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3. 认知-行为及心理干预
这也是必不可少的，通过调整超重和肥胖患者的生活环境及心理状态，帮助胖胖理解和认识体重管理、肥胖及其危害，从而做出行为改变。
肥胖药物知多少
美国内分泌学会协同欧洲内分泌协会和肥胖协会发布了《肥胖的药物管理:美国内分泌学会临床实践指南》指出：BMI≥30 kg /m2的患者或 BMI≥27kg /m2伴有高血压、高血脂、2 型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，可应用减肥药。
FDA批准用于治疗肥胖症的药物

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注： q.d每日；b.i.d. 每天两次；t.i.d每日三次。药物不良反应及服用安全问题请参阅药品的说明书。所有药物禁用于妊娠或可能怀的妇女。多数药物国内没有适应症。
指南强调：应用减肥药物的前 3 个月至少每个月评估 1 次药物的有效性和安全性，之后至少每 3 个月评估 1 次；如果 3 个月内体质量下降 ≥5% ，建议继续服药；如果 3 个月内体质量减轻＜ 5% 或服药期间出现安全性和耐受性问题，则建议停药或换药。用药时应根据药物疗效和耐受性逐步滴定剂量至推荐剂量，不得超过批准剂量的上限。
肥胖手术知多少

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根据《中国肥胖及 2 型糖尿病外科治疗指南（2019 版）》指出单纯肥胖病人手术适应证：
（1）BMI≥37.5 ，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5 ，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5 ，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合 2 项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。
（2）男性腰围 ≥90 cm、女性腰围 ≥85 cm ，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。
（3）建议手术年龄为 16～65岁。 (T2DM 病人手术适应证详见指南)

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目前临床常用的减重手术方式及减重原理可分为 3 类：
（1）限制摄入性手术:包括腹腔镜可调节胃束带术、腹腔镜垂直束带胃成形术、腹腔镜袖状胃切除术等；
（2）减少吸收手术:腹腔镜胆胰旷置术与十二指肠转位术；
（3）兼顾限制摄入及减少吸收手术:腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术。
没有一种减肥是合理限制饮食的决心、坚持体育锻炼的毅力、变瘦变美丽的信念不能搞定的！致自己及正在努力甩肉肉的胖胖们，冲鸭！
本文作者：张艺西安市第九医院分页标题
审稿老师：王述进主任医师
参考文献：
1. 廖二元主编《内分泌代谢病》.人民卫生出版社第3版(下册)
2. 曲伸教授同济大学2018年肥胖内分泌论坛蚂蚁医生平台
3. 中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）
4. 2015年肥胖药物管理临床实践指南解读
5. ApovianCM ， Aronne LJ ，Bessesen DH ，et al． Pharmacological management ofobesity: an endocrine society clinical practice guideline ［J］． J Clin Endocrinol Metab ， 2015 ， 100 ( 2 ) : 342－ 362．
6. 中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南（2019 版）
7. 中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南（2019 版）
8. 张婷婷减重手术—治疗肥胖症和糖尿病的利器（NEJM最新研究小评）CK医学科普
编辑 | 江十一
【内分泌时间世界防治肥胖日：对于肥胖你了解多少？】首发 | 内分泌时间