肿瘤■2020全国肿瘤防治宣传周｜头颈部癌 |肺癌|癌症|肝癌|

随着生活水平的提高和医学的进步，人们的健康意识越来越强，越来越多的人开始关注肿瘤疾病的防治。提起癌症，第一反应都是肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌。有一类癌症的凶残程度丝毫不逊于肝癌、胃癌，却很少成为癌症话题的主角，它就是头颈部癌。头颈部癌是一大类癌症的统称，是始于头颈部如口、鼻、咽、喉、鼻窦和唾液腺等部位的肿瘤。对于大多数人来说，这是一个陌生的概念，然而头颈部癌并非小众癌。 2010年全球有63.4万新发病例，这一数字预计将在2020年达83.3万，其中超过90%为复发和/或转移性头颈鳞癌（SCCHN）[1] 。我国头颈部癌（含鼻咽癌）每年新发病例13.5万例，发病率排名第7 ，死亡病例数36,600名患者，死亡率排在第七位，死亡/新发比例远高于其他国家(49.1%)（2015年）[2] 。
哪些症状是头颈部癌的危险信号？
头颈部癌的早期症状不明显，常见症状也容易与日常生活中口腔、鼻腔和咽喉发炎的情况相混淆，如口腔溃疡，咽喉有异物感、鼻塞、流鼻血、声音改变等等。这些症状往往容易被人们认为成“小事一桩” ，导致大部分患者确诊时已为中晚期。另一类危险信号则是面部和颈部淋巴结肿起，这些淋巴结肿大的早期症可能并不明显，通常是摸起来坚硬且无疼痛感的肿块。由于人们对头颈部癌早期症状缺乏重视及了解较少，大多数患者在1-3个月后才会前往社区医院咨询医生（通常是耳鼻喉科），贻误时机，就医过晚是头颈部癌难以治疗的重要原因。如果在生活中，上述症状持续数周，则应当引起高度重视。如果发现这些高危症状，尽早就医，疾病诊断仍需相关实验室检查才能确诊，早诊早治，才能将头颈部癌的危险系数降到最低。
头颈部癌患者的疾病负担与生活质量
头颈部癌的预后与肿瘤大小、发病部位、病因以及转移情况有很大关系。早期头颈部癌主要采用外科手术切除肿瘤，或者采用放疗杀死癌细胞，这类早期患者采取及时、准确的治疗，预后良好。绝大部分患者诊断时就已经为局部晚期，区域扩散直接导致降低了近一半的生存率，经过手术、放疗后仍约有50%的患者将面临局部复发和转移，且大多患者复发发生在2年内。因此，局部晚期患者还需采用放化疗手段，同时结合靶向治疗。对于晚期或复发转移性患者，则需放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗（如：PD-1等）、姑息治疗（减轻痛苦）等方式进行联合治疗。
头颈部癌是一种非常痛苦的疾病，不仅仅需要面临生命威胁，还不得不承受疾病本身和治疗带来的生活影响。由于其特殊的发病位置，患者的容貌和日常生活都会因癌而改变，如感觉功能、吞咽功能和语言功能影响，相对于其他肿瘤，患者的生活质量下降更为显著。甚至部分口腔癌、咽喉癌或食道癌患者由于肿瘤影响造成吞咽困难或呼吸困难，则会直接危及生命。帅气与美貌一去不返、美食在前却食不下咽、满心痛楚却不能言语，这些头颈部癌带来的并发症，进一步把患者推向了抑郁、恐惧和绝望的深渊。与其他常见肿瘤相比，头颈部癌患者承受着更大的生理和心理双重压力。因此，头颈部癌的治疗需要快速缩瘤、缓解症状。
复发性/转移性头颈部鳞癌的治疗现状
复发性/转移性头颈部鳞癌治疗比较棘手，且往往伴有潜在的并发症。近30年来，化疗一直是我国一线治疗复发性/转移性头颈部鳞癌的常规应用方案，但铂类化疗效果不佳。随着医学技术的发展，靶向治疗的诞生，改变了复发性/转移性头颈部鳞癌的治疗格局。 2020年2月， NMPA批准西妥昔单抗（爱必妥?）与铂类和氟尿嘧啶化疗联合，用于一线治疗复发和/或转移性头颈部鳞癌（R/M SCCHN）；同时，基于EXTREME研究， NCCN实践指南头颈部鳞癌、ESMO临床实践指南，及CSCO头颈部肿瘤诊疗指南均推荐西妥昔单抗联合铂类方案为头颈部鳞癌患者的一线优选治疗方案，填补了头颈部鳞癌领域靶向治疗的空白。分页标题
自从肿瘤免疫治疗问世后，方兴未艾。目前NMPA在头颈部鳞癌仅批准了纳武利尤单抗，用于二线治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤PD-L1表达阳性（表达PD-L1的肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞癌。但NCCN指南推荐帕博利珠单抗单药方案仅在CPS≥20人群为1A类证据的一线优选方案。而EMA仅批准了帕博利珠单抗单药或联合方案在CPS≥1人群的一线适应症。
靶向治疗，免疫治疗，如何抉择？
正如大家熟知，免疫治疗前需要检测肿瘤PD-L1表达是否为阳性。对于铂类耐药后的复发或转移头颈部鳞癌患者，使用免疫治疗之前，必须进行PD-L1检测且表达阳性。研究显示，在头颈部癌患者中，约有15%的复发性/转移性头颈部癌患者PD-L1表达为阴性，被免疫治疗排除在外。同样身为NCCN推荐的首选方案，西妥昔单抗与铂类和氟尿嘧啶化疗联合疗法治疗复发性或转移性头颈部鳞癌，无需检测PD-L1表达（CPS ）情况。对于PD-L1表达阴性的患者，可以首先考虑含西妥昔单抗的靶向-化疗联合治疗方案。

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那么对于PD-L1表达阳性的患者，又该如何选择呢？我们先来看看单独使用免疫治疗药物的效果。研究数据显示，相比于靶向联合化疗，免疫疗法的生存期获益，主要由PD-L1表达（PD-L1 CPS评分）≥20的人群驱动。然而，在PD-L1表达阳性的患者中，有42%的患者PD-L1 低表达（CPS<20）。对于这部分PD-L1低表达患者，免疫治疗与靶向靶向联合化疗两组中位总生存期（OS）分别为10.8个月和10.1个月，十分接近且没有统计学差异。对于PD-L1 表达<1的患者，即PD-L1阴性的患者，免疫单独疗法相比靶向联合化疗获益更少，免疫治疗的中位OS为7.9个月，而靶向联合化疗长达11.3个月。

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免疫单药和靶向联合化疗的比较
但是对于PD-L1阴性或低表达的头颈部鳞癌患者，是否免疫联合化疗就能更胜一筹呢？从结果（见下表）来看，对于PD-L1阴性或低表达（CPS<20）的患者,中位总生存期没有统计学差异。但是，两组之间中位无进展生存期（PFS）方面，无论是PD-L1阴性患者，还是PD-L1低表达（CPS<20）的患者，使用免疫联合化疗治疗的效果，均不如靶向联合化疗。客观响应率方面， PD-L1阴性及低表达的患者，免疫联合化疗的疗效也都低于靶向联合化疗方案。

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通过进一步，对亚洲人群的数据分析显示，无论是所有人群，还是PD-L1 CPS≥1 ，还是≥20的亚洲人群，与靶向联合化疗方案相比，免疫治疗联合化疗均未能提高中位总生存期和中位无进展生存期。

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在应用西妥昔单抗与铂类和氟尿嘧啶化疗联合疗法时，无需检测PD-L1表达（CPS ）状况，以减缓疾病进展，快速缩瘤，缓解吞咽和疼痛症状。
先进的治疗手段不断涌现，不断给头颈鳞癌患者带来新的曙光和新的希望。随着西妥昔单抗获批一线治疗复发转移头颈部鳞癌，其临床应用有望和晚期转移性结直肠癌一样广泛，从而使中国复发转移头颈部鳞癌患者接受西妥昔单抗的比例大大增加，提高中国晚期头颈部鳞癌治疗的整体水平，使患者生存时间和质量得到显著改善。另一方面，作为凶险程度较高的癌症之一，预防、及时诊断、及早治疗，更有利于大幅改善头颈部鳞癌患者的预后。因此，请务必定期体检，如有相关症状请及时进行医学检查。分页标题
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参考文献：
1.Leemans C R, Braakhuis B J M, Brakenhoff R H. The molecular biology of head and neck cancer[J]. Nature reviews cancer, 2011, 11(1): 9.
【肿瘤■2020全国肿瘤防治宣传周｜头颈部癌】2.Chen W, Zheng R, Baade PD, Zhang S, Zeng H, Bray F, Jemal A, Yu XQ, He J. Cancer statistics in China, 2015. CA: a cancer journal for clinicians. 2016 Mar;66(2):115-32.